各縣、市、區(qū)人民政府，市人民政府各工作部門、直屬機(jī)構(gòu)，渭南高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、鹵陽湖、華山景區(qū)管委會，莊里試驗區(qū)：
　　《渭南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府2019年第12次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
　?。ù思_發(fā)布）
　　第一章　總則
　　第一條 ?為保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《 陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務(wù)效能的實施意見》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）、《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）、《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）、《渭南市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)渭南市進(jìn)一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》（渭政辦發(fā)〔2019〕92號）精神及有關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
　　第二條 ?按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”），堅持統(tǒng)一完善、繼承發(fā)展、公平普惠、保障適度、邊界清晰、決策規(guī)范的原則，實行統(tǒng)一參保繳費、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
　　第三條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，醫(yī)療保障待遇堅持合理預(yù)期、保障適度、權(quán)利與義務(wù)對等原則，重點保障住院醫(yī)療兼顧門診慢特病需求，推動基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助各項制度有序銜接，健康運行。
　　第四條 ?各級人民政府要落實主體責(zé)任，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推動工作實施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收工作納入各級政府年度目標(biāo)責(zé)任考核。
　　醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，具體負(fù)責(zé)本辦法的組織實施、監(jiān)督和指導(dǎo)。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
　　衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，努力滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩行н\行提供基本保障。
　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的征收管理，豐富征收繳費的方式和手段，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的參保繳費服務(wù)。
　　財政、發(fā)改、公安、審計、教育、民政、扶貧、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。
　　各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）人民政府、街道辦事處，應(yīng)協(xié)助稅務(wù)部門具體承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織和宣傳動員工作。
　　第二章基金籌集和管理
　　第五條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋碓窗▍⒈Ｈ藗€人繳費、各級財政補(bǔ)助資金、利息收入以及其他合法收入。
　　第六條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照中、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2020年度參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為250元/人。
　　鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織對本村居民、有條件的用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個人繳費補(bǔ)助。
　　第七條 ?本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)指除韓城市轄區(qū)外的本市行政區(qū)域。本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度覆蓋范圍以外的本市戶籍城鄉(xiāng)非從業(yè)居民應(yīng)當(dāng)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。非本市戶籍的人員，提供本市居住證和戶籍地參保憑證（12周歲以下少年兒童，其監(jiān)護(hù)人具有本市戶籍或居住證的，可視同取得本市居住證）的也可在本市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　市內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨立院校、成人院校）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、?？粕⑷罩蒲芯可ú缓诼毐緦？粕脱芯可袑?、技校學(xué)生，統(tǒng)一參加學(xué)校所在縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保由學(xué)校統(tǒng)一組織，持集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料整體參保。
　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加職工醫(yī)保有困難的，可自愿選擇參加戶籍地或長期居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)原城鎮(zhèn)集體企業(yè)未參加職工醫(yī)保的退休人員、未領(lǐng)取失業(yè)保險金的下崗失業(yè)人員可自愿參加戶籍地或長期居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，但不得重復(fù)參保。
　　新生兒在出生當(dāng)年以自然人身份隨母進(jìn)行參保登記，當(dāng)年不繳費，享受出生當(dāng)年的醫(yī)保待遇，次年起以自然人身份參保繳費。
　　第八條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度。集中繳費期原則上安排在每年 9月1日至12月31日。如因特殊情況需要延期的，具體集中繳費期由稅務(wù)和醫(yī)保部門確定，并在發(fā)布征繳公告時一并告知繳費人。
　　第九條 ?特困人員（城市“三無”、農(nóng)村“五?！保?、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等特殊困難群體，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費，采取“先繳后補(bǔ)”的方式享受醫(yī)療救助資金資助，具體按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
　　第十條 ?按政策規(guī)定應(yīng)參加職工醫(yī)保的，須退出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。已參加職工醫(yī)保的各類人員，除政策規(guī)定外，不得轉(zhuǎn)入或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　參保居民年度內(nèi)被統(tǒng)籌區(qū)以外全日制院校錄取、參軍或就業(yè)參加職工醫(yī)保的，當(dāng)年個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費不予退還。
　　第十一條 ?稅務(wù)部門采取銀行代收、鎮(zhèn)村設(shè)點、網(wǎng)絡(luò)途徑等方式，依據(jù)中、省確定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行征繳。征收資金按規(guī)定程序和時限劃撥市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
　　第十二條 ?各級財政補(bǔ)助資金應(yīng)納入同級財政年度預(yù)算。每年市、縣兩級財政根據(jù)核定的參保人數(shù)，于5、10月底前各按應(yīng)負(fù)擔(dān)財政補(bǔ)助資金的50%劃撥市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
　　第十三條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂脛澐譃榛踞t(yī)?；鸷痛蟛”ｋU資金，分別按年度統(tǒng)籌基金籌集總量的93%和7%左右設(shè)定?；踞t(yī)保補(bǔ)償資金主要用于住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診慢特病報銷，分別控制在年度基本醫(yī)療保險使用資金的85%、10%、5%左右。
　　第十四條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入市級社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理。市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各設(shè)立一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰬簟ａt(yī)療保障行政部門、財政部門、審計機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，對基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和審計，并按規(guī)定向社會公告基金的運行情況。
　　第十五條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳職能劃轉(zhuǎn)稅務(wù)部門后，各縣市區(qū)原設(shè)立的新農(nóng)合基金財政專戶、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的收入戶和支出戶，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的支出戶一并撤銷。
　　第十六條 ?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付周轉(zhuǎn)金制度。市級財政部門年初向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)撥2個月的基金支付額作為周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇及時支付。
　　第十七條 ?城鄉(xiāng)居民大病保險采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式，大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，提取額度根據(jù)中、省規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)大病保險的招標(biāo)和監(jiān)督管理。
　　第三章? 保障待遇和標(biāo)準(zhǔn)
　　第十八條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在待遇保障期內(nèi)享有住院、普通門診、門診慢特病和大病保險保障待遇。
　　第十九條 ?參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用設(shè)置起付線，實行按比例或按病種付費支付。
　?。ㄒ唬┢鸶毒€標(biāo)準(zhǔn)及支付比例。
　　1.參保人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例80%；一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為80%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，支付比例為70%；三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，支付比例為60%。
　　2.參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外住院：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級醫(yī)院1000元、三級醫(yī)院2500元、三特醫(yī)院3500元，支付比例在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策的基礎(chǔ)上統(tǒng)一下調(diào)5%。
　?。ǘ┌床》N付費。參保人住院符合按病種付費結(jié)算的，按我市病種付費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（含統(tǒng)籌區(qū)域外住院）。
　　第二十條 ?參保人在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前5日內(nèi)，產(chǎn)生的與本次住院疾病相關(guān)的門診檢查檢驗費用納入住院支付。
　　第二十一條 ?參保人因病情需要住院的，在入急診（觀察室）72小時必須轉(zhuǎn)入住院治療，其急診醫(yī)療費用納入住院支付。超過規(guī)定時限的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因參保人自身原因不能轉(zhuǎn)入住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人解釋并簽知情同意書，內(nèi)容載明其急診醫(yī)療費用不納入報銷范圍。
　　參保人在急診搶救治療期間發(fā)生死亡的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用按住院政策支付。
　　第二十二條 ?對于符合分級診療規(guī)范要求的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取鼓勵性政策。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級符合轉(zhuǎn)診規(guī)范的上轉(zhuǎn)者，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線差額部分，康復(fù)期下轉(zhuǎn)者，取消下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。
　　對于不符合分級診療規(guī)范要求的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取約束性政策。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診的，支付比例下調(diào)20%；在統(tǒng)籌區(qū)域外自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診（備案）的，支付比例下調(diào)30%。
　　第二十三條 ?符合國家計劃生育政策規(guī)定的，參保人住院正常分娩、剖宮產(chǎn)（限產(chǎn)科建設(shè)達(dá)標(biāo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，實行定額支付政策，正常分娩、剖宮產(chǎn)每例定補(bǔ)1000元、3000元。雙胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限額增加30%。
　　第二十四條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱≡耗甓茸罡咧Ц断揞~為13萬元。
　　第二十五條 ?建立外傷責(zé)任調(diào)查制度。參保人因外傷住院或門診治療的，需進(jìn)行外傷責(zé)任調(diào)查，對無第三方責(zé)任或原因無法確定的，納入基金支付范圍。外傷責(zé)任調(diào)查制度由市醫(yī)療保障部門另行制定。
　　第二十六條 ?完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參保人住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用，基本醫(yī)保支付后剩余部分，達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險起付線的，由大病保險資金按政策理賠。城鄉(xiāng)居民大病保險待遇支付具體按《渭南市醫(yī)療保障局渭南市財政局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險保障待遇的通知》（渭醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）執(zhí)行。
　　第二十七條 ?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌主要針對參保人日常發(fā)生的、病程在兩周左右的常見病、多發(fā)病需在門診就診治療的疾病。參保人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門診就診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）支付比例為60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）支付比例為70%。普通門診統(tǒng)籌年最高支付限額為100元/人。
　　第二十八條 ?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病實行分類管理，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額。門診慢特病病種、鑒定程序及待遇標(biāo)準(zhǔn)等具體內(nèi)容由市醫(yī)療保障部門另行制定。
　　第二十九條 ?建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診保障機(jī)制。以二級以下協(xié)議定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對“兩病”參保人門診就診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用，設(shè)置起付線、支付比例和最高限額，政策范圍內(nèi)基金支付比例達(dá)到50%以上。具體的“兩病”保障機(jī)制由市醫(yī)保部門依據(jù)中、省相關(guān)規(guī)定另行制定。
　　第三十條 ?完善城鄉(xiāng)居民貧困人員醫(yī)保保障制度。城鄉(xiāng)居民建檔立卡貧困人員普通門診就診中一般診療費個人自付部分全額予以報銷；門診慢特病年度最高支付限額提高20%；住院政策范圍內(nèi)費用按照《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保扶貧傾斜政策標(biāo)準(zhǔn)和報銷規(guī)則的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）規(guī)定執(zhí)行；大病保險按《渭南市醫(yī)療保障局渭南市財政局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險保障待遇的通知》（渭醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）規(guī)定執(zhí)行；醫(yī)療救助按《渭南市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（渭政辦發(fā)〔2016〕96號）規(guī)定執(zhí)行。
　　第三十一條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄按《國家醫(yī)保局人力資源和社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)及省醫(yī)保局動態(tài)調(diào)整后的藥品目錄執(zhí)行。
　　各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷藥品價格按照掛網(wǎng)招采價格零加成執(zhí)行。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省醫(yī)保局確定的藥品價格，社會資本辦醫(yī)可參照執(zhí)行，但必須按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的價格標(biāo)準(zhǔn)納入支付范圍。甲類藥品全額納入基本醫(yī)保支付范圍，乙類藥品按招采價格的90%、國家談判藥品按70%納入支付范圍，按規(guī)定比例支付。
　　中藥飲片除《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“藥品目錄”）規(guī)定不予支付的品種外，其余按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。
　　第三十二條 ?各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品目錄規(guī)定，堅持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應(yīng)征得患者或家屬簽字同意。
　　第三十三條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療服務(wù)項目目錄參照現(xiàn)行職工醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療服務(wù)項目目錄執(zhí)行。
　　第三十四條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)用材料費用， 1萬元以下（含1萬元）的，個人先行自付20%；1萬—5萬元（含5萬元）的，個人先行自付30%；5萬元以上的，個人先行自付40%，剩余部分按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。
　　第三十五條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)500元以上（含500元）的大型醫(yī)療檢查檢驗費用，按規(guī)定的比例先行自付后，剩余部分按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。500—1000元（含1000元）的，個人先行自付20%；1000—3000元（含3000元）的，個人先行自付30%；3000—8000元（含8000元）的，個人先行自付40%； 8000元以上的，個人先行自付50%。
　　第三十六條 ?醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費）可納入醫(yī)療保險報銷范圍的最高標(biāo)準(zhǔn)為：三級32元/床·日，二級25元/床·日，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）18元/床·日。
　　第三十七條 ?下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險支付范圍：
　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
　　4.在境外就醫(yī)的；
　　5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
　　6.不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項目范圍的（國家另有規(guī)定的除外）；
　　7.治療期間凡與病情無關(guān)或無醫(yī)囑的藥品費（麻醉術(shù)中用藥除外）、治療費、檢查費；除因病情需要外，同一病種住院間隔未達(dá)到兩周的再次住院費用；出院帶藥超過7日的費用等不合理醫(yī)療費用。
　　8.中省市規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
　　第四章 支付程序和管理
　　第三十八條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付實行就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算制度。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立經(jīng)辦服務(wù)窗口，簡化經(jīng)辦工作流程，實行一站式即時結(jié)算服務(wù)。
　　第三十九條 ?各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實時上傳和即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
　　第四十條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保信息及報銷數(shù)據(jù)實行網(wǎng)絡(luò)信息化管理，參保人員就診需提供身份證或社會保障卡進(jìn)行身份認(rèn)證，實行就診“實名制”。
　　第四十一條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行轉(zhuǎn)診及備案制度。
　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诙壎c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在入院5個工作日內(nèi)，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行登記備案，并開具轉(zhuǎn)診單。危重、急救、傳染病等特殊情形可免予轉(zhuǎn)診，但應(yīng)按規(guī)定在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記。
　　（二）參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外長期居住或務(wù)工的，可申請異地就醫(yī)備案登記，經(jīng)異地就醫(yī)備案登記后，方可選擇居住地異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。各級醫(yī)療保障部門要加快推廣電話、網(wǎng)絡(luò)等便捷備案方式，方便異地就醫(yī)患者即時報銷結(jié)算。
　　第四十二條 ?參保人在異地非直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的出院醫(yī)療費用，報賬時間原則上不得超出60個工作日，支付標(biāo)準(zhǔn)按住院年度規(guī)定執(zhí)行。逾期不再追溯支付。
　　第四十三條 ?參保人在直接結(jié)算（非直接結(jié)算）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診報銷時，需提供相關(guān)有效資料，具體由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作制度和流程確定。
　　第四十四條 ?各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用及報銷結(jié)算費用進(jìn)行核實。各縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報銷情況的初核、復(fù)核、匯總和分析；市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)保支付費用的復(fù)核和資金撥付。
　　第四十五條 ?各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診報銷票據(jù)統(tǒng)一使用有財政部門監(jiān)制章“收據(jù)聯(lián)”或稅務(wù)部門監(jiān)制章“發(fā)票聯(lián)”作為唯一合法的報銷憑證。發(fā)票樣式發(fā)生變化時，收取有監(jiān)制章的為準(zhǔn)。
　　第五章 ?定點管理與結(jié)算
　　第四十六條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點管理制度。參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。除急危重癥外，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用不予支付。
　　第四十七條 ?凡符合執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)營許可的醫(yī)藥零售單位，愿意承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，由縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初步核查，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核評估認(rèn)定，實行協(xié)議管理，報市級醫(yī)療保障行政部門備案。
　　第四十八條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估認(rèn)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并向社會公示。各級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)協(xié)議執(zhí)行的監(jiān)督和管理。
　　按照先準(zhǔn)入、后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議定點管理范圍，建立考核評價和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。
　　第四十九條 ?一級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)院醫(yī)?？疲鋫鋵Ｂ毠芾砣藛T，其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)管理工作，審核參保人身份和各項醫(yī)療費用，并按要求及時準(zhǔn)確提供、填報有關(guān)信息和報表等。
　　第五十條 ?定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付范圍和規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，落實醫(yī)療費用明細(xì)一日清單制度。
　　第五十一條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭锌傤~預(yù)算控制下的以按病種付費為主的復(fù)合式支付方式，加強(qiáng)基金運行風(fēng)險控制，提高基金使用效率?？傤~預(yù)算管理辦法由醫(yī)療保障部門會同財政部門制定，具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定。
　　第五十二條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行質(zhì)量保證金制度。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月20日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算費用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按審核后結(jié)算費用的5%作為質(zhì)量保證金，從月預(yù)付資金中逐月預(yù)留，按年終考核結(jié)果予以兌付。
　　第五十三條 ?建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核獎懲制度，由醫(yī)療保障部門牽頭，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)專家參與的醫(yī)?？己诵〗M，定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，并根據(jù)考核結(jié)果實施獎懲。
　　第六章 ?懲處與獎勵
　　第五十四條 ?嚴(yán)厲打擊欺詐騙違法犯罪行為，切實保障醫(yī)療保障基金安全。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員發(fā)生的涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)政策及協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。
　　第五十五條 ?鼓勵對涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，對舉報人予以獎勵。
　　第五十六條 ?醫(yī)療保障部門應(yīng)會同財政部門設(shè)立醫(yī)療保障舉報獎勵資金，并列入財政預(yù)算，舉報獎勵辦法按《陜西省醫(yī)療保障局陜西省財政廳關(guān)于印發(fā)陜西欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號）規(guī)定執(zhí)行。
　　第七章 ? ?附 ?則
　　第五十七條 ?因重大自然災(zāi)害、傳染性疾病爆發(fā)流行和其他突發(fā)因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
　　第五十八條 ?醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)督管理，并協(xié)同衛(wèi)健部門對醫(yī)、患、管三者涉及醫(yī)保支付糾紛的處理。
　　第五十九條 ?醫(yī)療保障部門應(yīng)結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況，建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，適時對醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整完善。
　　第六十條 ?本辦法未盡事宜以及實施期間遇中、省政策調(diào)整的，按調(diào)整后政策規(guī)定執(zhí)行。
　　第六十一條 ?本辦法自2020年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及相關(guān)規(guī)定同時廢止。