各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、經(jīng)開區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
　　現(xiàn)將《渭南市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇有問題請聯(lián)系市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科。
　　聯(lián)系人：孫淑文
　　聯(lián)系電話：0913-2660132
　　第一條 中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局。為全面加強(qiáng)黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)），規(guī)范全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出管理工作，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
　　第二條 市醫(yī)療保障行政部門在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出工作，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”)，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等工作。
　　第三條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定評估方案，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審批。符合申請范圍和基本條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可向所在轄區(qū)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請。縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估小組進(jìn)行初評，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)評。以書面、現(xiàn)場等形式開展評估，評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等人員構(gòu)成。開展評估時(shí)要注重聽取參保人群、醫(yī)療專家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門等方面意見，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。原則上每年5月、10月集中時(shí)間對申請單位進(jìn)行評估。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過3個(gè)月。
　　復(fù)評結(jié)果由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審定。對于評估合格(100分制，評估得分為90分及以上)的，應(yīng)將其納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。對于評估不合格(評估得分為90分以下)的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自評估結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
　?。ㄒ唬┮韵略谖寄鲜薪y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)有固定營業(yè)場所，并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及取得藥品經(jīng)營許可證的零售藥店，均可申請醫(yī)保定點(diǎn)：
　　1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院;
　　2.?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院;
　　3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
　　4.獨(dú)立設(shè)置的急救中心;
　　5.安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院;
　　6.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
　　7.零售藥店。
　?。ǘ┥暾堘t(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：
　　1.正式運(yùn)營至少3個(gè)月；
　　2.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；
　　3.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
　　4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
　　5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
　　6.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
　　（三）申請醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的材料（所有證件原件備查，報(bào)送復(fù)印件）：
　　1.《渭南市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)申請表》（一式兩份、簽字蓋公章）；
　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；
　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證書或批準(zhǔn)文件復(fù)印件；
　　5.與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度，提供醫(yī)保經(jīng)辦人員的身份證復(fù)印件；
　　6.有健全的財(cái)務(wù)體系及相關(guān)的財(cái)務(wù)制度，提供近期財(cái)務(wù)報(bào)表；
　　7.與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
　　8.大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
　　9.納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；
　　10.申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；
　　11.省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
　?。ㄋ模┤〉盟幤方?jīng)營許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)保定點(diǎn)：
　　1.在注冊地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月；
　　2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
　　3.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
　　4.按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；
　　5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；
　　6.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
　　7.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
　?。ㄎ澹┥暾堘t(yī)保定點(diǎn)零售藥店的材料（所有證件原件備查，報(bào)送復(fù)印件）：
　　1.《渭南市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)申請表》（一式兩份、簽字蓋公章）；
　　2.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
　　3.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；
　　4.醫(yī)保專(兼)職管理人員的身份證復(fù)印件及勞動(dòng)合同復(fù)印件；
　　5.與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，提供近期財(cái)務(wù)報(bào)表；
　　6.與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
　　7.納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；
　　8.省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
　　第四條 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織轄區(qū)內(nèi)復(fù)評合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上與市縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息（含名稱、地址等）向社會(huì)公布。
　　村衛(wèi)生室由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，醫(yī)保協(xié)議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一簽訂。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議時(shí)需同時(shí)報(bào)送轄區(qū)村衛(wèi)生室名單及與村衛(wèi)生室簽訂的醫(yī)保協(xié)議原件。
　　各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案，縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門以正式文件形式將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議簽訂情況（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。協(xié)議期限一般為1年。
　　第五條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間不得超過180日，超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。
　　發(fā)生下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
　　（一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；
　?。ǘ?根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；
　?。ㄈ?未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；
　?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議的；
　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
　　第六條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：
　?。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請取得定點(diǎn)的；
　?。ㄈ┙?jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；
　　（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
　?。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
　?。ㄆ撸┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；
　?。ò耍┽t(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
　?。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
　?。ㄊ┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
　?。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
　　（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
　?。ㄊ└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；
　?。ㄊ模┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
　　定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
　?。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
　?。ǘ┌l(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
　　（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)的；
　?。ㄋ模┮詡卧?、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
　?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
　?。榉嵌c(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
　?。ㄆ撸⑨t(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場地的；
　?。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
　?。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
　?。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
　?。ㄊ唬┍坏蹁N、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
　?。ㄊ┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
　?。ㄊ┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
　?。ㄊ模┮蚨c(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議；
　?。ㄊ澹┒c(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
　　（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；
　?。ㄊ撸┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。
　　第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個(gè)月向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
　　公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
　　第八條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除醫(yī)保協(xié)議通知書送達(dá)之日起15日內(nèi)，向社會(huì)公告解除醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案?？h級(jí)醫(yī)療保障行政部門以正式文件形式將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議解除情況報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。
　　第九條 國家、省醫(yī)療保障行政部門有新政策規(guī)定的，按新政策執(zhí)行。
　　第十條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2022年1月1日起施行。