渭南市醫(yī)療保障局

　　2022年6月6日

　　渭南市建立健全職工基本醫(yī)療保險

　　門診共濟保障機制實施辦法

　?。ㄕ髑笠庖姼澹?/div> 　　第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
　　第二條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，應(yīng)堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，既盡力而為，又量力而行，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，從實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
　　第三條 本辦法適用于參加我市職工醫(yī)保的各類用人單位在職、退休職工和靈活就業(yè)人員。
　　第四條 市級醫(yī)保行政部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)?？h級醫(yī)保行政部門負責轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責普通門診統(tǒng)籌基金的籌集、管理和待遇審核、支付及個人賬戶的劃撥等經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。
　　第五條 建立職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的政策范圍內(nèi)普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
　　第六條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準。
　?。ㄒ唬┢鸶稑藴省Ｔ诼毴藛T、退休人員年度起付標準為 200 元。
　　（二）支付限額。在職人員支付限額為 800元，退休人員支付限額為1000 元。支付限額在一個保險年度內(nèi)有效，不滾存、不累計。
　　（三）支付比例。在一個保險年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按比例分別負擔。統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)置支付比例：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為在職職工65%、退休人員67%；二級醫(yī)療機構(gòu)為在職職工55%、退休人員57%；三級醫(yī)療機構(gòu)為在職職工50%、退休人員52%。
　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在統(tǒng)籌區(qū)外普通門診就醫(yī)的，參照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策執(zhí)行。
　　第七條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。
　　第八條 做好待遇銜接。完善門診慢性病政策，執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種，逐步由病種保障向費用保障過渡。享受門診慢特病保障待遇的參保職工，因治療門診慢特病發(fā)生的就醫(yī)購藥費用，應(yīng)首先按門診慢特病政策支付，超過年度限額的政策范圍內(nèi)費用按普通門診統(tǒng)籌政策直接支付；在門診治療其他疾病的費用按普通門診統(tǒng)籌政策直接支付。門診特殊藥品及其他門診保障政策繼續(xù)執(zhí)行。
　　第九條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍：
　?。ㄒ唬?yīng)從工傷保險基金中支付的；
　?。ǘ?yīng)由第三方負擔的；
　　（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的；
　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
　?。ㄎ澹┰谙硎茏≡夯蜷L期護理保險醫(yī)療專護、機構(gòu)護理待遇期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；
　?。┢渌嘘P(guān)規(guī)定不予支付的項目費用。
　　第十條 改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人繳費基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準為68元/人·月；在職轉(zhuǎn)退休的，從辦理享受退休人員醫(yī)保待遇的次月起為其變更個人賬戶計入標準。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，保障參保人員門診待遇。
　　第十一條 規(guī)范個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
　　第十二條個人賬戶基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，個人賬戶結(jié)余基金隨同轉(zhuǎn)移；因客觀原因無法轉(zhuǎn)移的，一次性撥付給本人。
　　第十三條 完善付費機制。對基層門診醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。執(zhí)行中省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫(yī)療機構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。
　　第十四條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要制定全市統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，不斷完善經(jīng)辦工作流程，將普通門診統(tǒng)籌工作納入業(yè)務(wù)指導(dǎo)、考核內(nèi)容，強化基礎(chǔ)管理，健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
　　第十五條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。貫徹落實協(xié)商談判機制，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
　　第十六條 逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，納入門診統(tǒng)籌定點管理，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
　　第十七條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，憑個人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算個人負擔費用；統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
　　異地安置、常駐異地工作、異地長期居住、異地轉(zhuǎn)診在職職工和退休人員在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的未直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的普通門診醫(yī)療費用，應(yīng)先由個人支付，于次年第一季度前將身份證復(fù)印件、門診病歷、費用收據(jù)、費用明細資料通過郵寄等方式送達參保轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
　　第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策時，應(yīng)當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在參保人就醫(yī)過程中要堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)參保職工合理就醫(yī)，嚴禁開“大處方”，“做套餐”式的檢查；要做到看病有登記，用藥有處方，收費有單據(jù)，轉(zhuǎn)診有記錄。
　　第十九條 完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用年終清算、服務(wù)質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為。
　　第二十條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的監(jiān)督。建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門要加強對納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督。衛(wèi)生健康行政部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范行業(yè)行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束力。同步落實財政、公安、市場監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。重點查處醫(yī)療機構(gòu)冒名就診、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。市級醫(yī)保、財政部門要會同相關(guān)部門加強對各縣（市、區(qū)）的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。
　　第二十一條 健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的其他配套政策文件，由市級醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等行政部門另行制定。相關(guān)待遇標準的調(diào)整，由市醫(yī)保、財政行政部門根據(jù)基金運行情況適時調(diào)整。
　　第二十二條 本實施辦法由市級醫(yī)保行政部門負責解釋。
　　第二十三條 本實施辦法自2023年1月1日起施行，此前有關(guān)文件規(guī)定與本實施辦法相抵觸的，以本實施辦法為準。